Efter dödsolyckorna: Hur skulle Ellevio få alla att följa instruktioner?

Publicerad 9 aug 2021, 05:45 | Uppdaterad 4 aug 2021

Hur höjer man säkerheten när montörerna inte följer instruktionerna? Ellevio tog hjälp av beteendevetare såväl som elsäkerhetsexperter – och lyckades minska antalet olyckor. Här är företaget resa från den tragiska Tyforsolyckan 2016 till årets Håll nollan-pris. 

Den 7:e november 2016 kom två män i kontakt med en högspänningsledning utanför Tyfors i Dalarna. Båda miste livet.

Johan Lindehag.

Nätet tillhör Ellevio, och vd Johan Lindehag befann sig på Stockholmskontoret när han nåddes av beskedet. I efterhand minns han dagen som den värsta i sitt yrkesliv.

– Det var en hemsk känsla och jag fick en riktig knut i magen. Men där och då gällde det att agera, säger han.

Det här var den tredje dödsolyckan på tre år i Ellevios nät. En person omkom 2014 när företaget ännu var en del av Fortum. 2015 inträffade ytterligare en dödsolycka. Och så nu, två döda i Tyfors.

Läs också:
Elnät stod för 12 av 17 dödliga elolyckor bland elyrkespersoner

Utredningen visade senare att montörerna hade gjort allvarliga misstag. Men Johan Lindehag kände inte till några detaljer när han samma dag satte sig i bilen för att ta sig till olycksplatsen. 

– Vi tyckte att vi jobbade metodiskt med säkerhet. Men när sånt här ändå skedde – ja, då insåg vi att det inte räckte, berättar Johan Lindehag.

Det blev upptakten till den fyraåriga satsningen ”Säker arbetsplats”, som drog i gång i början av 2017. 

Målet: Att kraftigt minska antalet olyckor.

I mars 2021 belönades Ellevio med Håll Nollans arbetsmiljöpris.  Så här löd juryns motivering:

”Ett ägarskap från högsta ledningen i kombination med ett noga utvalt team visar att det går att göra skillnad genom att arbeta strategiskt med arbetsmiljöarbetet från upphandling till produktion.” 

Ellevio är ett av Sveriges tre största elnätsföretag, men har bara runt 500 anställda. Företaget sysselsätter ytterligare cirka 2 500 personer, som jobbar hos entreprenörer och underentreprenörer. Det är deras arbetsuppgifter som kan vara riskfyllda med höga höjder, stora tyngder och arbete med elektrisk fara. 

Ellevios egen personal sitter i huvudsak på kontor, och vid tiden för Tyforsolyckan arbetade en enda person med hållbarhet- och säkerhetsfrågor.

Jasmina Insanic.

Här krävdes förstärkning, och våren 2017 rekryterades Jasmina Insanic, en arbetsmiljöingenjör som även hade erfarenhet av beteendeförändring på sjukhus. På sjukhuset fick smärtpatienter hjälp att förändra sina beteenden för att få ett bättre liv. Nu skulle montörer ändra sina beteenden för att få en säkrare arbetsmiljö. Olika problemställningar, samma mänskliga psykologi i botten.

–  Vi har valt att se beteenden som vanor som kan ändras även om det känns lite främmande i början. En säkerhetskultur är inget man byter ut på en vecka, säger Jasmina Insanic.

Reijo Eriksson.

Även elsäkerhetskompetensen behövde stärkas, och våren 2018 värvades Reijo Eriksson. Han har lång erfarenhet från elbranschen och har bland annat jobbat som elektriker, inspektör på Elsäkerhetsverket, elingenjör på Brandskyddsföreningen, auktoriserad elinstallatör och med arbetsmiljöfrågor.  

– Men att jobba så här med beteenden var ett nytt grepp, säger han. 

Ingrodda vanor kan påverkas på flera sätt. Ellevio valde metoden BBS, Beteendebaserad säkerhet, och tog hjälp av ett konsultföretag.

Då fick Kraftringen nog:
Tjatade sig till EKG efter elolyckan – fick faktura

Ett av de första BBS–projekten handlade om frånkoppling, ett arbete där det finns risk för strömgenomgång om man inte jobbar säkert.

– Ibland får man höra att ”Följ ESA så händer inga olyckor”. Men i ESA framgår det inte hur arbetet ska göras i detalj, och det grottade vi verkligen ner oss i, säger Reijo Eriksson.

Montörer och arbetsledare från de tre entreprenörerna One Nordic, Vattenfall Services och Omexom bjöds in på olika workshops med beteendespecialister. Grupperna bröt först ner alla arbetsmoment som ingår i en säker frånkoppling: själva frånkopplingen, blockering, spänningsprovning och riskhantering.  

Sedan fick montörerna berätta hur de brukade jobba – utan att behöva skämmas om säkerheten brast.  För det gjorde den på flera punkter. Så här blev det sammanslagna resultatet för de tre entreprenörerna:

  • Endast 13 procent använde isolerande handskar, som ger ett gott skydd mot strömgenomgång. 
  • Knappt någon använde ansiktsskydd, som skyddar mot ljusbågsolyckor. 
  • Många hade fel typ av spänningsprovare, och närmare hälften visste inte hur man mäter på rätt sätt.  
  • Det rådde stor förvirring kring hur matningskällor ska skyltas med ”arbete pågår”. 

Därefter diskuterade grupperna. Varför måste säkerheten förbättras? Hur ska det gå till rent praktiskt? 

En av deltagarna var Tobias Anderberg, som är avdelningschef på One Nordic.

Tobias Anderberg.

– Vi är en praktiskt lagd yrkeskår, och att lämna över en lunta nya instruktioner funkar inte så bra. Men när montörerna får vara med och påverka blir efterlevnaden bättre. Det kom en massa kloka idéer på hur kraven i instruktionerna kan uppfyllas – på ett sätt som fungerar i vardagen, säger han och fortsätter: 

– Som det här med ansiktsskydd. Visiren har inte varit populära eftersom de känns klumpiga och opraktiska. Men någon förslog: Vi kan väl använda buffar i flamskyddat material i stället? En buff är smidig att bära kring halsen, och tillsammans med skyddsglasögon och hjälm blir ansiktsskyddet bra. Så det har vi köpt in.

Nästa grundbult i BBS–metoden är positiv återkoppling. Genom att peppa varandra förstärks det önskade beteendet man har kommit överens om. Det ska även kännas ok att fråga kollegan varför hen inte bär hjälm eller handskar. Annars finns risken att medarbetarna snart halkar tillbaka i gamla hjulspår. 

–  Feedback jobbar vi aktivt med. Jag passar på att fråga montörerna när de kommer in för lunch ”Vad arbetar du med i dag? Använder du isolerande handskar? Bra gjort!”. Ett tag hade vi en dedikerad person som ringde upp montörerna och gav feedback, och det var verkligen ett vinnande koncept, säger Tobias Anderberg. 

Efter en tid mättes effekten av förändringsarbetet. Användandet av isolerande handskar vid arbete med elektrisk fara hade exempelvis gått från 13 procent till 100 procent. Användandet av ansiktsskydd ökade från 0 till 67 procent. 

Elsäkerhetsexperten vill prata om olyckorna:
Lägger ut information om elolyckor på webben

Även olycksstatistiken förbättrades. 2020 rapporterades fem elolyckor med strömgenomgång, att jämföra med 12 strömgenomgångar 2019. 

– För mig som elsäkerhetsspecialist är olycksstatistiken bästa facit, säger Reijo Eriksson. 

Stefan Nilsson Foto: Øyvind Lund.

Ett annat BBS–projektet handlade om säker trädfällning och kabelkapning. Där deltog montören Stefan Nilsson på One Nordic.

– Alla kunde vara ärliga när vi diskuterade, och ingen blev hängd om man exempelvis berättade att man inte använde sågskyddsbyxor. I stället pratade vi om hur säkerheten kunde förbättras, vilka saker vi saknade och vad vi önskade, säger han.

Det ledde till att kastsågar, giljotiner och fjärrstyrda kabelsaxar köptes in. Och fler sågskyddsbyxor.

– Jag tycker nog att vi har börjat pratar lite mer om farorna i gruppen. Själv försöker jag särskilt förmedla till de yngre vad de ska se upp med, säger Stefan Nilsson.

Hela kartan:
Så (olika bra) hanterar vården elolyckorna

Oanmälda fältbesök är en annan viktig del i säkerhetsarbetet. Varje år gör Ellevio 265 så kallade flying audits för att kontrollera att kravställningen efterlevs i verkligheten och inte bara i dokumenten. 

Företaget gjorde fältbesök även tidigare, men checklistan med 34 punkter har vässats och personalen har utbildats. Allt nagelfars. Från arbetsmiljöplan och kemikaliehantering till riskobservationer och tillbudsrapporter. Minsta lilla avsteg uppmärksammas. Samtliga avvikelser följs upp. Om någon inte kan visa upp sitt ESA–kort räcker det inte att säga att man glömt det hemma. Kortet begärs in. 

Men Jasmina Insanic poängterar att det inte handlar om att beställaren kommer ut i skogen och pekar på en massa fel. 

– Dialogen är det viktiga, och vi diskuterar tillsammans det vi hittar. Min upplevelse är att våra besök är uppskattade, vi visar att vi bryr oss, säger hon. 

Förutom de oanmälda fältbesöken görs en rad andra typer av granskningar, så kallade audits, av befintliga såväl som nya entreprenörer och av leverantörer.

Vid några tillfällen har projekt stoppats på grund av avvikelser. Som en gång när en kontroll visade att två kabelförläggare inte var korrekt registrerade hos Elsäkerhetsverket. Misstagen åtgärdades snabbt, och arbetet kunde återupptas samma dag. För några veckor sedan stoppades ett arbete ett dygn när det visade sig att två personer stod på en pall på flera meters höjd och jobbade. Inte ok.

Efter dödsolyckan i annat elnät:
Linjemontörer vittnar om tystnadskultur

Programmet ”Säker arbetsplats” haft många fler aktiviteter för att höja säkerheten. Däribland säkerhetsdagar och säkerhetspris för entreprenörer, nya nyckeltal som följs upp, obligatoriska e-utbildningar av personal, en ny säkerhetshandbok, nya processer när nya entreprenörer anlitas och en visselblåsarfunktion. Ett initiativ som kanske är lite extra uppskattat är när montörer i fält bjuds in till driftcentralen. I normala fall sköts kontakten via telefon, men att träffas i verkligheten ger större förståelse för varandras arbetsuppgifter.

Vilket resultat har satsningen haft? 

Ellevios statistik visar att antalet rapporterade olyckor sjönk från 3,5 till 2,4 per 1 miljon arbetade timmar mellan år 2018 och 2020. 

Under tidsperioden har antalet arbetade timmar nästan fördubblats. Samtidigt har antalet risk– och säkerhetsobservationer ökat från 520 till 730, medan antalet rapporterade tillbud ligger kvar på runt 120 per år. 

– Vi jobbar aktivt för att få entreprenörerna att rapportera fler tillbud. Det är förmodligen en viss underrapportering även om det blir bättre och bättre, säger Reijo Eriksson.

Totalt har 20 olyckor, som har lett till sjukskrivning, rapporterats under treårsperioden. Efter varje sådan olycka har Ellevios vd Johan Lindehag ett möte med entreprenörens vd. Han vill veta vilken analys som har gjorts efter händelsen, vilka slutsatser som har dragits och vilka förbättringsaktiviteter det har lett till. Även om olyckan ”bara” rör ett skadat finger eller att någon har snubblat.

– Jag visar mitt engagemang och att vi menar allvar.  Det handlar inte om att sätta någon på pottkanten utan att lära sig och att förbättra säkerheten, säger Johan Lindehag.

Sedan säkerhetsarbetet startade har en dödsolycka inträffat. Det var under reparationsarbete efter stormen Knud 2018.

Elsäkerhetsexperten möter motstånd:
”Skräm inte upp mina montörer”

Vid Tyforsolyckan 2016 miste två estniska män livet, en 23-åring och en 59-åring. Arbetsmiljöverket kom fram till att Ellevio inte hade gjort något fel. Montörernas egna ödesdigra misstag pekades ut som den direkta orsaken till olyckan. 

Enligt kontraktet med entreprenören LWE, Leonhard Weiss Energy, skulle ESA 14 följas. Montörerna bröt mot anvisningarna på två sätt. De arbetsjordade inte ledningen innan arbetet påbörjades. Och de gick upp i en korglift utan att ha något arbetsbevis – Ellevios driftsledning hade inte gett klartecken. Att ledningen spänningssattes berodde på att ett faslikhetsprov skulle utföras. Detta framgick av driftordern som gruppen arbetade efter.

Arbetsmiljöverket konstaterade att språkförbistring kan ha bidragit till händelseförloppet. Ingen i den estniska arbetsgruppen talade svenska, och en svensk elsamordningsledare skötte kommunikationen mellan driftcentralen och esternas elsäkerhetsledare, som talade engelska. Upplägget innebar en risk för missförstånd, enligt Arbetsmiljöverket.

Den estniska arbetsgruppen lämnade Sverige efter olyckan och pratade aldrig med de svenska utredarna. Men tv-programmet Pealtnägija, Estlands motsvarighet till Uppdrag granskning, gjorde 2018 ett inslag som avslöjade allvarliga säkerhetsbrister på arbetsplatsen. Bilder, som de estniska montörerna själva hade tagit, visar exempelvis hur en traktors gripklo används som lift. En man står och balanserar på skopan uppe vid en kraftledning på flera meters höjd.

Två estniska män omkom i Tyfors:
Filmklippen avslöjar allvarliga brister på bygget

Ellevio har avslutat samarbetet med LWE. Elsamordningsledare används inte längre som en länk mellan elsäkerhetsledare och driftcentral. Kompetenskraven för elsäkerhetsledare har höjts, och personen ska vara svensktalande. 

Skulle en olycka liknande den i Tyfors kunna inträffa i era nät idag?

Johan Lindehag.

– Varken jag eller någon annan kan garantera att ingen olycka någonsin kommer att ske. Men vi har jobbat väldig målinriktat och hårt för att höja säkerheten för alla som jobbar åt oss. Så jag vågar nog säga att vi har minskat risken för alla typer av olyckor, säger vd Johan Lindehag.

Har du något tips till andra företag som vill stärka säkerheten?

– Tro inte att det räcker att uppdatera policys, manualer och intranätet för att minska olyckorna. Och det duger aldrig att och säga ”vi har ju ett regelverk men han eller hon valde att inte följa det” för då skuldbelägger man personen. Det är arbetsgivarens ansvar att se till att alla verkligen förstår regelverket och varför det är viktigt. Att skapa säkra beteenden på personalens villkor är ett långsiktigt jobb som aldrig tar slut, säger Johan Lindehag.

Vad betydde Håll Nollans arbetsmiljöpris?

– Det var jätteroligt att få en bekräftelse på det hårda arbete vi har gjort, och jag är övertygad om att den ökade säkerheten spiller över på hela branschen. Våra entreprenörer jobbar ju för många fler än oss.

Hur går ni själva vidare?

–  Utmärkelsen innebär inte att vi kommer att luta oss tillbaka och tänka att allt är färdigt. Vi tänker fortsätta utvecklingsarbetet så att alla som jobbar på eller för Ellevio ska komma hem efter en säker och olycksfri dag på jobbet. Vi jobbar säkert eller inte alls, säger Johan Lindehag.

Fakta BBS

Beteendebaserad säkerhet bygger på forskning inom beteendepsykologi. Ellevio använde BBS-modellen SAFE i fyra steg:

  • Studera – Vilka arbetsmoment är riskfyllda? Vilka beteenden är säkra? Och vilka är riskfyllda
  • Analysera – Vilka av de säkra och riskfyllda beteendena har vi idag?
  • Förändra – Förstärk säkra beteenden och försvaga de riskfyllda. Här är feedback viktigt.
  • Effektgranska  – Hur har beteendena förändrats?